.

**************************************SAMARITANS PURSE********************************************************** ***********************БЭЛЭГ АВАХ ХҮҮХДИЙН БҮРТГЭЛИЙН ХУУДАС****************************************
_____________________________________ 1. ХҮҮХДИЙН МЭДЭЭЛЭЛ
(бэлэг авахад хүүхдийн дараах мэдээллүүд зайлшгүй шаардлагатай тул та үнэн зөв бөглөнө үү!)
Овог *:
Нэр *:
Нас *: (зөвхөн 2-14 насны хүүхэд бэлэг авах боломжтой)
Хүйс *:

Регистер *:**
Сургууль, цэцэрлэгийн нэр *:
_____________________________________ 2. ЭЦЭГ ЭХИЙН МЭДЭЭЛЭЛ
(энд хүүхдийн эцэг эх, асран хамгаалагчийн мэдээллийг оруулна уу!)
Гэрийн хаяг *:(манай чуулган зөвхөн БЗД-т хаягтай хүүхдэд бэлэг тараах боломжтой!)
Утасны дугаар *:
И-мэйл хаяг*:
_____________________________________ 3. БУСАД МЭДЭЭЛЭЛ
(бэлэг авах хүүхдийн тухайд дараах асуултад хариулна уу!)
Асуулт?: ("тийм" бол чагтлаж, "үгүй" бол алгасана уу!)



Баталгаажуулах код *: (дуурайж бичнэ үү!)

дарна уу!
(бүртгэл амжилттай болоход "ОК" гэсэн бичиг гарч ирнэ)
Ямар нэгэн асуулт байвал дараах хаягаар бидэнтэй холбогдоно уу?
Утас: 99781609, 94270774
И-мэйл: uuriinshuuder@hotmail.com